실손보험 청구간소화에 대한 보험사와 병원간의 싸움

벌써 10년 이상 지루한 싸움을 하고 있습니다. 실손보험 청구 간소화는 이미 2009년에 실손보험 청구절차가 복잡하다는 국민권익위의 권고에 따라 개선의견이 제기된 후 벌써 의료계와 보험계가 힘겨루기를 하고 있습니다. 

 

 

 

1. 국민에게 이로운 것 같은데 통과가 안 되는 이유 

 

실손보험은 이미 제2의 국민보험이 되어 대부분 가입되어 있는 민영보험입니다. 그런데, 보험금을 청구하기 위해서 영수증이나 진료비 내역서가 있어야 하고, 종이로 발급받거나 팩스로 접수하는 등 불편함 때문에 소액인 경우 청구를 포기하는 비율이 무려 47%에 달하고 있습니다. 

 

국회는 이런 불편함을 덜기 위해서, 병원이 환자에게 요청을 받으면 관련 서류를 온라인으로 심평원과 관련 기관을 통해 보험에 전달해 청구하는 분의 번거로움을 덜어보자는 취지로 법 개정을 진행해 왔습니다. 

 

저는 모바일에 익숙해 병원에서 진료비 영수증과 진단서를 주면 바로 그 자리에서 사진을 찍어 모바일 앱으로 청구를 올리고, 영수증과 진단서는 그자리에서 파쇄해 버립니다. 이렇게 접수하면 보통 2~3일 내에 보험금이 입금됩니다. 

 

그런데, 여전히 모바일 서비스는 아버지, 어머니께는 어렵습니다. 지방에 계신 아버지, 어머님은 여전히 팩스로 보내시거나, 제가 집에 내려가면 대신해달라고 하십니다. 이렇게 관리하시다가 잊어버리고 청구를 못하는 경우도 허다합니다. 

 

국민에게 이로운 제도개선이고, 국회가 나서서 의지를 가지고 진행하는데 왜 통과가 안 되는 것일까요? 

 

 

 

2. 보험사들이 강력하게 원하는 이유 

 

실손보험 청구 간소화 입법안이 통과되면, 보험사 입장에서는 엄청난 호재가 됩니다. 그리고, 보험사의 호재는 바로 선량한 실손보험 가입자의 호재이기도 합니다. 

 

실손보험 청구 간소화가 되면, 병원에서 진료한 진단서와 처방기록이 전산으로 즉시 보험사와 심평원 DB에 저장되어 통계화됩니다. 그렇다면, 보험사는 엄청난 양의 정보를 얻게 됩니다. 어떤 병원이 어떤 질병에 대해 어떤 처방을 했는지 분석이 가능해지는 것입니다. 

 

실손보험의 손해율이 매년 악화되어 갱신할 때마다 큰 폭으로 오르는 이유가 무엇일까요? 

 

그것은 실손보험 가입자에게 과도한 진료를 받게 하는 병원들이 많기 때문입니다. 흔히 과잉진료라고 하는데, 일부 환자층이 이렇게 과잉진료를 하면 그들이 타간 보험금은 선량한 모든 가입자에게 보험료 인상으로 돌아오게 됩니다. 

 

그러나, 실손보험 청구 간소화로 병원마다 청구기록이 누적해서 쌓이면, 보험사는 과잉진료를 하는 병원을 색출할 수 있게 됩니다. 그리고, 해당 병원에 대한 실손보험 청구 시 보상기준을 강화할 수 있을 것입니다. 그렇게 되면 고객은 해당 병원에서 과잉진료를 받기 어려워지는 것입니다. 

 

보험사에서는 이렇게 진료청구 자료를 전산화하기 위해 자구책을 다양한 방법으로 시도하고 있습니다. 진료비 청구서 우측 상단의 QR코드를 촬영하면 정보가 전산으로 자동 입력되는 서비스도 개발을 하고, 사진 자동인식 기능을 이용해 사진 촬영만으로 청구가 쉽도록 만들어 놓았습니다. 

 

하지만, 이용 빈도가 낮고 인공지능을 이용한 사진 인식 기술은 특정 영역에 대한 정보만 확인이 가능해 충분한 양의 DB 확보가 안되고 있는 실정입니다. 

 

어떻게 보면, 이 법안이 통과되면 과잉진료가 줄어들어 우리가 실손보험 갱신할 때 인상률이 떨어질지도 모릅니다. 실손보험은 100세까지 유지를 해야 하는데, 정말 손해율이 어느 정도 통제가 되었으면 좋겠습니다. 

 

 

3. 병원들이 목숨 걸고 반대하는 이유 

 

병원들 입장에서는 정말 목숨을 걸어야 할지도 모릅니다. 바로 본인들의 매출 및 수입과 직결된 사항이기 때문입니다. 위에서 설명드린 것처럼 병원에서 처방한 진료기록이 보험사와 정부에 그대로 공유된다면, 병원에서 처리한 업무기록이 그대로 노출되기 때문입니다. 

 

특히, 같은 질병에 대해 서로 다른 가격대로 처방한 기록이 비교되기 시작한다면, 함부로 비싼 진료를 환자에게 권하기도 껄끄러워질 것입니다. 보험사에서도 해당 병원을 예의 주시하게 될 것이고, 다양한 방법으로 해당 병원의 과잉진료를 방어하려고 할 테니 말입니다. 

 

결국, 실손보험 청구 간소화는 병원들 입장에서는 본인들 밥줄과 관련된 사항입니다. 말로는 환자의 개인정보 유출이 염려되고, 전산시스템 구축에 비용이 많이 든다고 주장합니다. 또한, 보험사도 보험을 개발할 때 환자들을 선별해서 불평등한 보장을 해서 고객들에게 불이익을 줄 수 있다는 점도 강조합니다. 

 

하지만, 이미 보험사에서 상품 개발할 때 쓰는 대규모 통계는 충분합니다. 이런 통계를 활용해 보험사는 위험이 있는 질병군은 보장 시 금액을 제한하는 등 상품개발에 활용하고 있는 상태입니다. 

 

개인정보 또한 이미 대부분의 금융정보는 채널 간 이동이 자유롭고, 금융업계간 마이데이터 등 제도적으로 공유가 활성화된 상태입니다. 

 

모르긴 해도, 병원들 입장에서는 수익이 감소하는 문제가 제일 심각하다고 생각해서 그런지 반대가 강력한 것 같습니다. 어찌 되었든 빨리 제도개선이 되어 과잉진료도 막고, 청구도 자동으로 착착 되는 서비스가 개발되면 좋겠습니다. 그러면, 소액도 꼼꼼하게 청구할 수 있을 텐데 말입니다. 

 

 

 

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